Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)- обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченечный холелитиаз).
Основными факторами, приводящими к развитию желчнокаменной болезни, являются воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, воспаление общего пузырного и общего желчного протоков), нарушения метаболизма и застой желчи.
Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина- обеих составных частей желчи, которые плохо расстворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеидемиях 2а, 2б, 3, 4 типов, подагре.
Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз).
Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи, которая содержит много холестерина и мало фосфолипидов и желчных кислот.
Большое значение имеет нарушение рационального питания- избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, рафинированых углеводов, круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Низкокалорийная растительная пища, богатая пищевыми волокнами и растительными жирами, предупреждает холелитиаз. Развитию желчнокаменной болезни способствует гиповитаминоз А экзо- и эндогенного происхождения, а также наследственный фактор.
Статьи о болезнях |
К развитию ЖКБ предрасполагают беременность, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, избыточная масса и др. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП). При ХНДП развивается высокая степень дуоденальной гипертензии, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.
Желчные камни при ЖКБ
Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Различают следующие виды желчных камней:
Гомогенные (однородные) камни: холестериновые, пигментные (билирубиновые), известковые (встречаются редко).
Смешанные камни (80% всех желчных камней).
Сложные камни (10% камней).
Современные представления о механизмах образования желчных камней следующие:
Перенасыщение желчи холестерином.
Активация в ней процессов перекисного окисления липидов.
Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок.
Резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи.
Под влиянием инициирующих факторов развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид.
В комочках слизи происходит отложение холестерина.
Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней.
Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни:
Первая стадия ЖКБ - физико-химическая. Нет клинической, рентгенологической, эхографической симптоматики заболевания. Но при дуоденальном зондировании в порции В имеются все признаки литогенной желчи: она перенасыщена холестерином, в ней уменьшено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, в желчи обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты («песок»), нарушаются мицеллярные свойства желчи.
Распознать физико-химическую стадию ЖКБ можно на основании следующих признаков:
наследственная отягощенность по жечнокаменной болезни;
наличие клинических и лабораторных проявлений нарушенного обмена веществ, в частности холестеринового обмена (ожирение, сахарный диабет, подагра, ксантелазмы, ксантоматоз.)
обнаружение описаных выше признаков литогенной пузырной желчи.
Лечебно-профилактические мероприятия в 1 стадии ЖКБ. Активный образ жизни, занятия физкультурой, активный отдых, что способствует оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестеринемии.
Нормализация массы тела.
Коррекция эндокринных нарушений.
Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей с помощью антибиотиков.
Лечебное питание в пределах стола №5 с исключением жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи.
Адекватное лечение заболеваний кишечника.
Уменьшение гиперхолестеринемии.
Стимуляция синтеза и секреции желчных кислот. С этой целью рекомендуется применение фенобарбитала и зиксорина. Эти препараты индуцируют оксидазную систему и ускоряют инактивацию ряда ксенобиотиков, лекарств и эндогенных соединений (билирубина и др.)
Фенобарбитал назначается в дозе 0,2 г в сутки, курс лечения от 3-4 до 6-7 недель. После курса терапии у больных снижается уровень общего билирубина, холестерина, увеличивается концентрация желчных кислот в желчи.
Для устранения физико-химических сдвигов в составе желчи и для профилактики образования камней рекомендуется применение лиобила по 0,4- 0,6 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Этот препарат снижает концентрацию холестерина в желчи, увеличивает содержание желчных кислот, фосфолипидов, чем уменьшается литогенность желчи.
Вторая стадия ЖКБ- латентная
Вторая стадия ЖКБ характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями в желчи, что и в первой стадии, но, кроме того, образованием камней в желчевыводящих путях. При этом сформировавшиеся камни не проявляются клинически, а выявляются лишь рентгенологически или при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей.
Лечение желчнокаменной болезни
Лечебное питание аналогично тому, которое применяется в первой стадии ЖКБ.
Медикаментозное (нехирургическое) растворение камней с помощью желчных кислот. С этой целью применяются хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота.
Установлено, что медикаментозному растворению поддаются только холестериновые камни, составляющие 70% всех камней желчного пузыря.
Механизм медикаментозного растворения желчных камней. Транспорт нерастворимого в воде и неэстерифицированного холестерина в желчи и удержание его в растворе осуществляется смешанными жировыми мицеллами. Эти мицеллы состоят из желчных кислот, конъюгированных с глицином или таурином, и лецитина.
При чрезмерном выделении холестерина печенью или при дефиците желчных кислот и (или) лецитина возможности мицелл удерживать холестерин в растворе исчерпываются и последний кристаллизуется. Эти кристаллы могут либо снова поступить в раствор, либо продолжать расти вплоть до того, пока в конечном счете не образуется желчный камень.
Принцип растворения камней хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотами основывается на обратном процессе: введение этих препаратов внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени ( за счет угнетения фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с холестерином жидкие кристаллы, что дополнительно способствует растворению желчных камней.
Продолжительность приема хенодезоксихолевой кислоты зависит от величины камней, длительности их существования и составляет от 3 месяцев до 2-3 лет. Камни растворяются обычно через 12 и более месяцев лечения.
По истечении первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые 2-3 месяца рекомендуется определять уровень в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина.
В ходе лечения возможны побочные действия: диарея (для уменьшения ее необходимо уменьшить суточную дозу препарата или заменить его урсодезоксихолевой кислотой, временное повышение в крови уровня трансаминаз. Как правило, в течение 2-3 недель у 50% больных субъективные гастроинтестинальные симптомы (боль в эпигастрии, тошнота) исчезают.
Хено- и урсодезоксихолевую кислоту следует принимать 1 раз в день перед сном в связи с тем, что степень насыщенности желчи холестерином выше ночью и, следовательно, холестериновые камни растут ночью.
Побочные действия у урсодезоксихолевой кислоты менее выражены, а эффективность выше, чем у хенодезоксихолевой. Существует мнение, полное растворение камней достигается примерно в 50% случаев, в 30%- частичное. Согласно зарубежным данным, растворение камней происходит в 70% случаев.
Возможно сочетанное применение хено- и урсодезоксихолевой кислот. Комбинация препаратов более эффективна чем монотерапия. Комбинация вызывает значительное снижение уровня холестерина в желчи, однако хенодезоксихолевая кислота действует путем образования мицеллярного раствора, а урсодезоксихолевая- путем дисперсии холестерина и образования жидких кристаллов.
Таким образом, хемотерапия в настоящее время является хорошо разработанным и эффективным методом лечения ЖКБ.
Также для лечения ЖКБ во второй стадии применяется ударно-волновая холелитотрипсия и чрескожно-трансгепатический холелитолиз.
Третья стадия ЖКБ- клиническая (калькулезный холецистит)
Купирование болевого синдрома:
Применяются периферические М-холинолитики: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат. Также применяются миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид, но-шпа, феникаберан. При интенсивных болях можно использовать ненаркотические анальгетики: анальгин, баралгин. При некупирующихся болях применяются наркотические анальгетики: промедол. Не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку желчи и панкреатического сока.
Антибиотики при ЖКБ
Антибактериальный препарат для лечения обострения калькулезного холецистита должен соответствовать таким требованиям:
должен хорошо проникать в желчь;
иметь широкий спектр действия;
иметь наименьшую гепатотоксичность.
Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: ампициллин, оксациллин, рифампицин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин.
Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: пенициллин, тетрациклины, цефалоспорины, хинолоны ІІ поколения: пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин.
Методом выбора при лечении ЖКБ в третьей стадии является оперативное удаление желчного пузыря- холецистэктомия. Перспективным является лапароскопическая холецистэктомия. Она сокращает срок пребывания больного в стационаре и и практически не оставляет косметического дефекта.
