Герпетические инфекции
Герпетические инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, занимают одно из первых мест по степени распространенности. Почти 90% населения земного шара инфицировано вирусом простого герпеса. Столь широкому распространению заболевания способствует легкость заражения, поскольку вирус проникает в организм различными путями (воздушно-капельным, контактным, половым), возможна также трансплацентарная передача вируса. Особую опасность простой герпес представляет для новорожденных, поскольку около 30% детей, заразившихся во время родов или в первые дни после рождения, погибает.
В настоящее время известно около 100 герпесвирусов, для человека патогенны 8 из них. Все они представлены ДНК-содержащими вирусами (таблица).
Таблица. Герпесвирусы и вызываемые ими заболевания
Типы вирусов герпеса |
Вызываемые заболевания |
ВПГ-1 (вирус простого герпеса 1-го типа) |
Поражение: кожи, слизистой оболочки ротовой полости, конъюнктивы или роговицы глаза, энцефалиты |
ВПГ-2 (вирус простого герпеса 2-го типа) |
Поражение слизистых оболочек половых органов, у новорожденных – центральной нервной системы |
ВЗВ (вирус ветрянки) |
Ветряная оспа, опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия; язвенно-некротическая форма опоясывающего герпеса (СПИД-индикаторный признак) |
ЦМВ (цитомегаловирус) |
Патология новорожденных; осложнения после трансплантации органов и костного мозга: интерстициальная пневмония, гастроинтестинальные расстройства, гепатиты |
ВЭБ (вирус Эпштейна–Барра) |
Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беккита, рак носоглотки |
ВГ-6 |
Фатальные интерстициальные пневмонии и инфекционные розеолы новорожденных |
ВГ-7 |
Выделен у больных с синдромом хронической усталости |
ВГ-8 |
Выделен из биоптата больного саркомой Капоши, ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями |
Противовирусные препараты при герпесе
Ацикловир является аналогом пуринового нуклеозида дезоксигуанидина, нормального компонента ДНК. Сходство структур ацикловира и дезоксигуанидина позволяет ацикловиру взаимодействовать с вирусными ферментами, что приводит к прерыванию размножения вируса. После внедрения ацикловира в пораженную герпесом клетку под влиянием тимидинкиназы, выделяемой вирусом, ацикловир превращается в ацикловира монофосфат, который при взаимодействии с ферментами клетки-хозяина превращается в ацикловира дифосфат, а затем в активную форму – ацикловира трифосфат, блокирующий репликацию вирусной ДНК. Препарат действует избирательно на синтез вирусной ДНК.
Ацикловир при герпесе предупреждает образование новых элементов сыпи, снижает вероятность кожной диссеминации и висцеральных осложнений, ускоряет образование корок, ослабляет выраженность боли в острой фазе опоясывающего герпеса, а также оказывает иммуностимулирующее действие.
Показания: местно препарат используют при герпетическом поражении глаз, кожи, половых органов; внутривенно или внутрь – при системной герпетической инфекции, в том числе при менингите, у больных с иммунодефицитом и герпетическим поражением легких.
Возможные побочные эффекты: а цикловир обычно хорошо переносится. При приеме внутрь возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, аллергические кожные реакции, повышенная утомляемость, а при внутривенном введении и приеме внутрь – повышение содержания мочевины, креатинина и билирубина в сыворотке крови, а также активности ферментов печени. При попадании раствора ацикловира в подкожную жировую клетчатку возникает местная реакция.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость.
Допустимость применения препарата в период беременности и кормления грудью еще недостаточно изучена.
Пенцикловир – противовирусное средство, активное в отношении ВПГ и ВЗВ. Фосфорилируется в клетках, превращаясь в трифосфат, который угнетает репликацию вирусной ДНК. Пенцикловир сходен с ацикловиром по активности в отношении ВПГ 1-го и 2-го типов и ВЗВ.
Показания: лечение поражений кожи и слизистых оболочек, обусловленных ВПГ 1-го и 2-го типов и ВЗВ.
Возможные побочные эффекты: реакция повышенной чувствительности к препарату.
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату.
Фамцикловир – противовирусное средство, угнетающее ДНК-полимеразу ВПГ. Исходно неактивное соединение, которое в организме человека превращается в пенцикловир.
Показания: опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия, рецидивирующий генитальный герпес.
Возможные побочные эффекты: головная боль, тошнота, аллергические реакции.
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату.
Ганцикловир является новым противовирусным препаратом, близким по структуре к ацикловиру. Обладает специфической активностью в отношении ЦМВ. К ганцикловиру чувствительны ВПГ 1-го и 2-го типов, ВЗВ и ВЭБ. В клетках, пораженных ЦМВ, ганцикловир превращается сначала в монофосфат, затем в трифосфат, который тормозит синтез ДНК и репликацию вируса. Препарат стабилен и хорошо персистирует в инфицированных вирусом клетках. По сравнению с ацикловиром концентрация ганцикловира в клетках, инфицированных ЦМВ, в 30 раз выше.
Показания: ганцикловир является одним из первых препаратов, предложенных для лечения осложнений, вызываемых ЦМВ (ретинит, пневмония, колит и др.), у больных с иммунодефицитными состояниями, в том числе при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), после операций по трансплантации органов и костного мозга, а также после химиотерапии при злокачественных новообразованиях.
Возможные побочные эффекты: нейтропения и гранулоцитопения, поэтому в процессе лечения необходимо строго контролировать состав крови. Возможны рвота, понос, иногда кожный зуд и др.
Противопоказания: период беременности и кормления грудью, повышенная чувствительность к препарату.
Осторожность следует проявлять у больных с нарушенной функцией почек – препарат в основном выделяется с мочой и при нарушении выделительной функции почек его выведение существенно уменьшается. Не следует назначать ганцикловир одновременно с другими препаратами, вызывающими нейтропению. При отсутствии острой необходимости нецелесообразно также сочетать ганцикловир с приемом других лекарственных средств.
Валацикловир – с пецифический ингибитор ДНК-полимеразы вирусов герпеса. Блокирует синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов. В организме человека валацикловир превращается в ацикловир и валин. В результате фосфорилирования из ацикловира образуется активный трифосфат ацикловира, который конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Первый этап фосфорилирования происходит под влиянием виррусспецифического фермента. Для ВПГ, ВЗВ и ВЭБ этим ферментом является вирусная тимидинкиназа, которую обнаруживают только в клетках, инфицированных вирусом. Для цитомегаловируса селективность препарата обусловлена тем, что фосфорилирование частично опосредовано продуктом гена фосфотрансферазы UL 97. Необходимость вирусспецифического фермента для активации ацикловира в значительной степени объясняет его селективность. Валацикловир активен in vitro в отношении ВПГ 1-го и 2-го типов, ВЗВ, ВЭБ, ЦМВ и вируса герпеса 6-го типа.
Показания: опоясывающий лишай, инфекции кожи и слизистых оболочек, вызываемые ВПГ, в том числе первичный и рецидивирующий генитальный герпес, превентивная терапия рецидивов инфекций, обусловленных ВПГ.
Возможные побочные эффекты: тошнота, головная боль, почечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбо-цитопения.
Противопоказания: повышенная чувствительность к валацикловиру и ацикловиру; детский возраст.
Фоскарнет – противовирусное средство, образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ.
Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ.
П репарат выбора при лечении заболеваний, обусловленных ацикловирорезистентными штаммами (эти штаммы также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру).
Возможные побочные эффекты: тошнота, головная боль, аллергические реакции.
Рибавирин, подобно ацикловиру, является синтетическим нуклеозидом, обладающим противовирусной активностью. Ингибирует синтез вирусной РНК и ДНК. Проходя через клеточные мембраны, препарат метаболизируется, превращаясь в моно- и трифосфат. Монофосфат является конкурентным ингибитором инозинмонофосфата дегидрогеназы, что приводит к торможению синтеза вирусных РНК и ДНК, не действуя на клетки хозяина.
Показания: рибавирин оказывает противовирусное действие при гриппе типа А и В, инфекциях, вызванных вирусом герпеса (герпетический гингивостоматит, генитальный герпес, опоясывающий лишай), а также при кори и ветряной оспе, гепатите А и острой форме гепатита В.
Возможные побочные эффекты: боль в животе, метеоризм, повышение уровня непрямого билирубина в крови.
Противопоказания: острые заболевания печени и почек, тиреотоксикоз, период беременности.
Бривудин – противовирусное средство с избирательным угнетающим действием на репликацию ВПГ 1-го типа и ВЗВ.
Показания: заболевания, обусловленные вирусом ВЗВ (опоясывающий лишай, ветряная оспа), тяжелые поражения кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ 1-го типа, у больных с первичным и вторичным синдромом иммунодефицита.
Возможные побочные эффекты: анорексия, тошнота, рвота, редко – тромбоцитопения, нейтропения, повышение уровня аминотрансфераз и креатинина в сыворотке крови, протеинурия, глюкозурия.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
Инозин пранобекс – иммуностимулирующее средство с противовирусной активностью. Эффективность комплекса определяется наличием инозина, второй компонент повышает его доступность для лимфоцитов. Инозин усиливает противовирусную активность интерферонов и зрелых Т-лимфоцитов, стимулирует пролиферацию Т-клеток, повышает активность, хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток, воздействует на В-лимфоциты, повышая синтез антител. Противовирусное действие обусловлено подавлением репликации РНК и ДНК вирусов посредством связывания с рибосомами пораженных вирусом клеток и изменения их стереохимического строения
Показания: вирусные инфекции у пациентов с нормальным иммунным статусом и при иммунодефицитных состояниях, в т.ч. заболевания, вызванные ВПГ 1-го и 2-го типов, ВЭБ, ЦМВ, ВЗВ, корь, паротит.
Возможные побочные эффекты: в начале применения препарата – тошнота, рвота, диарея, головокружение, повышенная утомляемость, головная боль; редко – артралгия, временно может незначительно повышаться уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и моче.
Протефлазид проявляет противовирусную активность в отношении вирусов герпеса, ВИЧ, гепатитов В и С. Высокая противовирусная активность обусловлена блокированием вирус-специфических ферментов (ДНК-полимеразы и тимидинкиназы). Является индуктором синтеза эндогенных альфа- и гамма-интерферонов. Кроме этого, препарат обладает антиоксидантной активностью и оказывает апоптозомодулирующее действие.
Показания: лечение и профилактика вирусных инфекций, вызванных ВПГ-1-го и 2-го типов, ВЗВ, ЦМВ, а также комплексное лечение острых и хронических вирусных гепатитов В и С, лечение и профилактика папилломавирусных инфекций, ОРВИ, гриппа.
Возможны побочные эффекты: повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Для профилактики заражения генитальным герпесом наиболее надежным методом является использование презервативов. Большой проблемой является постнатальная передача инфекции при прохождении плода через родовые пути. Существенно уменьшить вероятность такого способа инфицирования поможет наблюдение за беременной с момента первого обращения в женскую консультацию. Особого внимания заслуживают серонегативные женщины, у которых, в случае заражения их ВПГ в период беременности, существует риск первичного инфицирования плода. При наличии генитального герпеса показано кесарево сечение. Специфическая профилактика на сегодняшний день не разработана.
