Лечение микозов
Микозы — одна из широко распространенных групп инфекций, вызванных различными видами пато генных и условно-патогенных грибов, принадлежащих к эукариотным микроорганизмам растительного происхождения. Проблема микозов на сегодняшний день стоит достаточно остро: грибковые поражения обезоб раживают кожу больного, при заболевании происходит аллергизация организма (за исключением керато микозов), поражаются многие органы и ткани (системные микозы), происходит образование гранулем, нарушающих функции многих органов).
Патогенные грибы и микозы
Патогенным грибам присущи высокий уровень клеточной организации, морфологическое разнообразие, сложные жизненные циклы, полые и бесполые циклы размножения. Грибы могут существовать в виде одноклеточных микроорганизмов (дрожжи, дрожже подобные грибки), либо в виде мицелл. Особенности метаболизма, химического состава и морфофункцио нальной организации грибов определяют своеобразие инфекций, вызываемых этими микроорганизмами. Помимо дискомфорта, ощущаемого больным (зуд, неэстетическое состояние кожи или ногтей), микозы могут вызвать аллергическую реакцию организма вплоть до развития бронхиальной астмы. Поэтому их лечение и поиск новых антимикотических лекарственных средств — актуальная проблема.
Классификация микозов
Микозы подразделяются на 2 основные группы: поверхностные и глубокие.
Среди поверхностных микозов выделяют:
- кератомикозы, поражающие только роговой слой кожи;
- дерматомикозы, затрагивающие гладкую ко жу и ее придатки (волосы, ногти);
- кандидоз — дрожжевое поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пластинок.
Виды патогенных грибов
Возбудители поверхностных микозов с учетом клинико-патогенетических особенностей вызываемого заболе вания, тканевого тропизма, своеобразия паразитарного морфогенеза и уровня патогенности условно подразделяются на группы: возбудители кератомикозов, дерматофиты, грибы с «истинным» паразитарным морфизмом, условно-патогенные дрожжеподобные и плесневые грибы — возбудители «оппортунистических» инфекций.
Возбудителями хронобластомикоза являются неприхотливые сапрофиты, которые обнаруживаются в почве, на растениях, гнилой древесине.
Возбудители системных микозов, проникая в кровеносное русло, могут вызвать так называемый грибковый сепсис, нередко заканчивающийся летально. Проблема кератомикозов в большинстве случаев косметическая, тогда как субкутанные микозы, помимо обезобра живания кожных покровов, приводят к тяжелым формам аллергии.
Как патогенные грибы размножаются в организме?
Распространению грибковых заболеваний способствуют теплота, влажность, отсутствие вентиляции, а также многие детергенты и мыла, удаляющие липидный слой кожи вместе с бактериями, естественными антагонистами грибов. Патогенные грибы попадают в наш организм также и при медицинских манипуляциях. Снижение естественной резистентности организма при злокачественных новообразованиях, сахарном диабете, иммуносупрессивной терапии, длительном применении антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, длительных инфузиях плазмозамещающих растворов и иммунодефицитах приводят к инвазивному росту экзогенных и эндогенных грибов. В любом случае состояние макроорганизма определяет возникновение, течение и исход заболевания, независимо от того, является ли возбудитель патогенным или условно-патогенным микроорганизмом.
Глубокие микозы
В последние годы резко вырос уровень частоты и тяжести грибковых инфекций, в том числе с хроническим течением и глубоких микозов. Под глубокими микозами подразумеваются несколько групп различных заболеваний:
- оппортунистические системные микозы;
- подкожные глубокие микозы (хромобластомикоз, споротрихоз).
В настоящее время отмечается значительный рост тяжелых системных микозов.
Заболевания, связанные с системными микозами:
- грибковый менингит новорожденных;
- хронический генерализованный и диссеминирован ный кандидоз;
- кандидемия;
- висцеральный кандидоз;
- аспергиллез легких, мозга и среднего уха;
- стрептококковая пневмония и менингит;
- хромобластомикоз и споротрихоз (подкожные микозы)
Причины возникновения системных и подкожных микозов:
- снижение иммунитета;
- длительное применение антибиотиков широкого спектра действия;
- длительное применение противоопухолевых средств;
- ВИЧ-инфекция;
- период становления системы иммунитета у малень ких детей;
- ряд заболеваний (варикозное расширение вен на ногах, рожистое воспаление, трофические язвы, ссадины, микротравмы);
- несоблюдение санитарно-гигиенических требований.
Хромобластомикоз и споротрихоз
Хромобластомикоз возникает, как правило, у людей трудоспособного возраста с нормальным иммунитетом. Заболевание распространено повсеместно, но превалирует в странах с тропическим климатом и высокой влажностью. Чаще всего грибком поражаются сельские жители, хромобластомикоз у них проявляется бородавчатыми разрастаниями и узлами на коже, склонными к последующему распаду. Начало заболевания характеризуется наличием нескольких бородавчатых синевато-красных бугорков на месте травмы. Их число со временем возрастает, болезнь прогрессирует и распространяется на соседние участки кожи и вглубь мягких тканей, появляются плотные малоболезненные узлы в дерме и подкожно-жировой клетчатке. Процесс чаще всего локализуется в области ягодиц, пояснице, задней поверхности бедер, коленных суставов, голеней, стоп, кистей, плеч, на лице и шее, передней брюшной стенке. В некоторых случаях хромобластомикоз распространяется из первичных очагов на другие участки тела по лимфатическим или кровеносным сосудам, вследствие чего возможно поражение печени, легких, тканей мозга.
Споротрихоз встречается у детей младшего возраста и пожилых людей, чаще — у мужчин в сельской местности, а также у рыбаков, торговцев цветами и т.д. Грибок проникает через поврежденную кожу при ушибах, укусах, различных царапинах и распространяется дальше по кровеносным сосудам. Первый признак болезни — появление плотного, безболезненного, не спаянного с кожей узла или красновато-бурого бугорка. Впоследствии происходит нагноение и изъязвление, возникает цепочка новых узелков по ходу лимфатических узлов. При этом температура тела больного повышается.
Возникновению споротрихоза способствует влажный и теплый климат. Заболевание проявляется множественными узлами по ходу лимфатических сосудов в коже и подкожной клетчатке, склонными к распаду и изъязвлению. Обычно поражаются кисти, стопы и предплечья с возможными поражениями слизистых оболочек внутренних органов и костно-мышечной системы.
Лечение микозов
Все микозы заразны, но это не означает, что больные должны быть изолированы друг от друга. Просто им необходимо соблюдать предосторожность: избегать рукопожатий, если есть грибок на руках, тщательно мыть после себя ванну, выполнять правила гигиены. Но главное не затягивать с лечением.
Планируя противогрибковую терапию необходимо уделить особое внимание влиянию лекарственного пре парата на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное) и на макроорганизм (учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу).
Противогрибковые препараты
Требования к противогрибковому препарату:
- широкий спектр действия;
- избирательное (фунгицидное или фунгистатическое) действие;
- хорошая проникаемость в кожу, ткани, жидкости организма, в том числе и в спинномозговую жидкость;
- хорошая совместимость с препаратами других фармакологических групп;
- нетоксичность даже в случае длительного применения;
- длительный период отсутствия резистентности;
- устойчивость и хорошая всасываемость из ЖКТ;
- длительное действие;
- экономическая доступность.
Наряду с противогрибковой терапией крайне важно восстановление естественной непатогенной микрофлоры и повышение иммунорезистентности, а также соблюдение правил личной и общественной гигиены.
Лечение всех системных оппортунистических микозов требует комплексного этиопатогенетического подхода и включает:
общеукрепляющую витаминотерапию , направленную на активизацию иммунозащитных свойств организма (комплекс витаминов с микро- и макроэлементами, средства, стимулирующие гемопоэз — Кокарбоксилаза, Левамизол и т.д.);
симптоматическую терапию (сердечно-сосудистые, гипотензивные, седативные препараты, при болях в суставах и мышцах — противовоспалительные нестероидные средства), в отдельных случаях применение бронхолитиков, отхаркивающих средств и гормонов по показаниям, особенно — при бронхиальной астме;
назначение ферментных препаратов (Панкреатин, Фестал, Панзинорм форте), регуляторов кишечной микро флоры (Бактисубтил, Хилак), желчегонных средств, гепа топротекторов (Липостабил, Карсил, Эссенциале);
назначение эуобиотиков, антиоксидантов, иммуно корректоров, вагинальных антисептиков при поражении генитальной сферы;
специфическая этиотропная терапия заключается в назначении антимикотиков с учетом вида возбудителя, локализации поражения, характера течения и тяжести заболевания, а также веса и возраста больного.
Антимикотики
В течение десятков лет в распоряжении врачей были средства, применяющиеся местно: клотримазол, микозалон, микосептин, хинофунгин, нитрофунгин, октицил, анмарин, пластырь эпилиновый. Разной степенью противогрибковой активности в лечении микозов обладают группы антисептиков широкого спектра действия (например, препараты йода, производные ундециленовой кислоты, фенола), применяемые местно. Лечение же системных микозов всегда представляло большие трудности. Так, применение амфотерицина В, нистатина, леворина, пимарицина явилось первым большим шагом вперед в лечении висцеральных микозов (до появления данных препаратов системные микозы часто имели летальный исход). Применение амфотерицина В обычно давало благоприятный результат в лечении хронического кандидоза слизистых оболочек и кожи, но рецидивы были неизбежны. Кроме того, этот препарат имеет побочные эффекты и токсичен. Наряду с полиеновыми антибиотиками во всем мире применяются противогрибковые средства, производные пиримидина и имидазола. Особый интерес представляют имидазолы и триазолы, так как обладают высокой степенью биодоступности, в том числе активны при применении per os . Однако клотримазол при таком пути введения индуцирует ферменты печени, что может снизить его эффективность, к тому же часто наблюдается его непереносимость желудочно-кишечным трактом, Местное лечение позволяет полностью избежать желудочно-кишечных или нейрологических побочных эффектов, однако при этом действие лекарственного вещества в меньшей степени влияет на процесс лечения. Местная терапия эффективна, если больной стал не восприимчив к системному (пероральному) лечению.
Подавление синтеза эргостерола мембран обеспечивает фунгистатический эффект азолов. Ингибируя синтез эргостерола, азолы являются антагонистами полиенов и амфотерицина В.
Способность азолов ингибировать цитохром Р-450 — зависимая реакция, влияющая на синтез гормонов в макроорганизме, где указанные реакции имеют место практически на всех стадиях синтеза стероидных гормонов и простагландинов. Азолы ингибируют в различной степени эти реакции и нарушают синтез стероидов в макроорганизме. Растущий организм гораздо более чувствителен к азолам по сравнению с покоящимися клетками, потому что растущие организмы нуждаются в эргостероле, чтобы включить его в новообразующиеся клеточные стенки.
При воздействии высоких концентраций азолов имеет место и прямое повреждающее мембраны действие, подавление функции фосфолипидов, вследствие чего проявляется фунгицидный эффект. Кроме того, эти соединения активируют оксидазно-пероксидазную систему клетки, что приводит к накоплению в клетке токсичных эндопере кисей с последующим цитолизом. Важное свойство азолов в низких концентрациях заключается в способности предотвращать трансформацию дрожжевой фазы грибов Candida в мицелиальную, что купирует развитие кандидозного процесса, в патогенезе которого большое значение имеет формирование мицелиальной фазы гриба.
