Чаи при простудных заболеваниях |
| |
Лечение импотенции |
| Как правильно выбрать тонометр? |
Подагра
Подагра встречается почти у 0,25% населения. Медикаментозное лечение эффективно, но некоторые препараты могут ускорять течение заболевания.
Причины подагры
Подагра характеризуется острым приступом aртрита, обусловленного хроническим отложением мононатриевой соли мочевой кислоты в хрящевой ткани и почках, и нефролитиазом уратов.
Ураты при подагре
Мочевая кислота относится к пуриновым основаниям (гуанин, адение), принимающим участие в образовании нуклеиновых кислот. Количество уратов в организме здорового мужчины, находящегося на диете, в которой отсутствуют пурины, составляет 1200 мг, а у женщин примерно в 2 раза меньше. У больных подагрой без видимых отложений солей количество уратов в организме увеличивается в 2 или 3 раза по сравнению с нормой, и поскольку это количество превышает то, которое может находиться в растворенном состоянии во внеклеточной жидкости, то образуются их микрокристаллические отложения. У больных с подагрическими узлами количество уратов в организме может в 15-26 раз превышать норму. Ураты выводятся преимущественно через почки. При этом, будучи связанными с белками плазмы только на 5 %, они свободно фильтруются через почечные клубочки и затем реабсорбируются из просвета канальцев, а также секретируются в него из крови. Ураты, появляющиеся в моче, представляют собой результат превышения их секреции над абсорбцией. Оба процесса активны, требуют затраты энергии, на них можно воздействовать препаратами.
Приступ подагры
Для развития приступа подагры необходимы два условия:
а) выпадение кристаллов мононатриевой соли мочевой кислоты из жидкостных сред организма при гиперурикемии (детальный механизм начала этого процесса пока непонятен)
б) развитие местной воспалительной реакции с фагоцитозом в ответ на присутствие кристаллов. Активно фагоцитирующие лейкоциты продуцируют молочную кислоту, что способствует выпадению уратов в кристаллы, поскольку они менее растворимы в кислой среде.
По мере увеличения кристаллизации усиливаются пpoцессы воспаления и фагоцитоз, в связи с чем образуется большое количество молочной кислоты и происходит самостимуляция воспалительной реакции. Воспалительный процесс усиливается также под влиянием ферментов, участвующих в процессах пищеварения и высвобождаемых из лизосом лейкоцитов.
Гиперурикемия и подагра обусловлены, таким образом, двумя важнейшими процессами:
1) недостаточной экскрецией уратов в результате первичных аномалий в почках и воздействия лекарственных препаратов на превращение уратов в канальцах; этими свойствами обладают все диуретики (за исключением спиронолактона), ацетилсалиициловая кислота (в небольших дозах), пиразинамид, никотиновая кислота и спирт (последний увеличивает синтез уратов, а также образует молочную кислоту, подавляющую их канальцевую секрецию);
2) избыточным образованием уратов, обусловленным различными дефектами ферментов, усиливающих биосинтез пуринов, и чрезмерным распадом клеток с высвобождением нуклеиновых кислот при лечении препаратами или рентгенотерапии при миело- или лимфопролиферативных процессах.
Препараты при подагре
При подагре используют препараты:
а) подавляющие симптоматику (противовоспалительные с обезболивающим действием или без него, а именно азапропазон, диклофенак, индометацин, наапроксен, пироксикам и сулиндак; колхицин, адренокортикостеероиды и кортикотропин);
б) предотвращающие синтез уратов (аллопуринол);
в) способствующие выделению уратов (урикоозурические вещества, а именно пробеницид, сульфинпиразон).
Колхицин
Колхицин представляет собой алкалоид из крокуса осеннего, обладает противомитотическими свойствами и в, настоящее время не применяется при злокачественных заболеваниях, однако эффективен при подагре, поскольку купирует боль и воспаление за несколько часов. Считают, что такое быстрое облегчение состояния может служить подтверждением диагноза, так как при неподагрических артритах препарат неэффективен, хотя неудача с его применением все же не означает, что больной не страдает подагрой. Причина особой способности колхицина купировать боль при подагре не установлена, но наиболее вероятное объяснение состоит в том, что он подавляет миграцию лейкоцитов в воспаленную область и таким образом прерывает уже описанный воспалительный цикл.
Препарат абсорбируется из кишечника, часть его метаболизируется в печени, а часть экскретируется в неизмененном виде с желчью и реабсорбируется из кишечника. Это повышает его токсическое воздействие на кишечник.
При остром приступе подагры можно назначать колхицин для приема внутрь в дозе 1 мг, а затем по 0,5-1 мг через 2 ч до исчезновения боли или появления побочных эффектов. Улучшение состояния наступает обычно через 2-3 ч и длится в течение 12 ч. Как правило, общая доза coставляет 3-6 мг, нецелесообразно использовать более 10 мг. Если эффективная доза установлена, больной может принять ее всю приступа, а затем по 0,5 мг через 1 ч. Колхицин оказывает профилактическое действие при подагре, ecли принимается по 0,5-1 мг/сут или через день. Он применяется также в качестве основного средства при средиземноморской лихорадке, предупреждая обессиливающие приступы повышения температуры тела и развитие у этих больных амилоидоза.
Побочные реакции могут быть резко выраженными и сопровождаться болями в животе, рвотой и диареей (в каловых массах может присутствовать кровь). Вероятно, они обусловлены угнетением митоза быстро репродуцирующихся клеток слизистой оболочки кишечника. Могут развиться почечная недостаточность и иногда заболевания крови. Большие дозы вызывают паралич мышц.
Аллопуринол
Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, фермент, превращающий ксантин и гипоксантин в мочевую кислоту. У больных, принимающих его, выделяется меньшее количество уратов и большее количество ксантина и гипоксантина с мочой. Оба соединения легко выделяются при почечной недостаточности и более растворимы, чем ураты, в результате чего ксантиновые камни образуются редко. Аллопуринол впервые был использован при лечении больных лейкозом для предотвращения окисления активного б-меркаптопурина в неактивный метаболит, когда и было замечено его действие на синтез мочевой кислоты. У больного подагрой, леченного аллопуринолом; обычные дозы 6-меркаптопурина вызывают его потенцирование.
Аллопуринол легко абсорбируется из кишечника, метаболизируется в печени до аллоксантина, который также оказывает ингибирующее действие на ксантиноксидазу. Он выделяется в неизмененном виде и в виде аллоксантина через почки.
Препарат рекомендуется при почечной недостаточности, сопровождающейся литиазом уратов, или при образовании большого количества подагрических узлов при заболеваниях крови, при которых происходит спонтанная гиперурикемия (вследствие отложения солей вокруг суставов), и миелопролиферативных заболеваниях, когда разрушение клеток приводит к большой нагрузке уратами. Аллопуринол предупреждает развитие гиперурикемии, вызванной диуретиками. Е можно комбинировать с урикозурическими средствами.
В течение первых 2 мес лечения увeличивается риск острого приступа подагры, несмотря на снижение yровня уратов в крови.
Это может быть обусловлено снижением уровня уратов в плазме или его колебаниями, что провоцирует растворение и, по-видимому, чередующуюся рекристаллизацию уратов из очагов отложений в подагрических узлах. В этот период в качестве депрессантов следует использовать нестероидные противовоспалительные средства или колхицин, а больного необходимо предупредить о возможности приступа, поскольку в противном случае он может разочароваться в препарате.
Однократного приема внутрь 300 мг обычно бывает достаточно для лечения, но в тяжелых случаях общая доза может достигать 600 мг или более.
Побочные эффекты, не считая обострения, редки; к ним относятся различного вида аллергия, лейкопения, нарушения функции кишечника и печени.
Урикозурические средства для лечения подагры
Пробенецид
Пробенецид выпускается в форме по 0,5 г. Он не оказывает анальгетического действия. Его стали применять в период, когда пенициллин был еще трудно доступен и была необходимость в средствах, которые могли бы предупреждать его активную экскрецию почечными канальцами и тем самым при введении малых доз поддерживать большую концентрацию в плазме. Пробенецид обеспечивает это действие, но пенициллин сал настолько дешевым и доступным средством, что в настоящее время тот же эффект достигается при повышении его дозы. Однако пробенецид иногда используют при инфекциях, при которых желателен необычно высокий уровень пенициллина в плазме, напримep, при инфекционном эндокардите, лечении детей, для которых нежелательно частое введение больших доз антибиотика, и при необходимости получить максимальный эффект при однократном введении препарата, например при гонорее.
Пробенецид ингибирует транспорт органических кислот через эпителий и, что наиболее важно, через эпителий почечных канальцев. Эффект зависит от дозы: малые дозы предотвращают канальцевую секрецию и выведение уратов, но адекватная доза подавляет их реабсорбцию из просвета канальцев и оказывает полезное урикозурическое действие.
Препарат связываeтcя с белками плазмы на 90%, частично метаболизируется, а чaстично экскретируeтcя в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения варьирует в зависимости от дозы в пределах 5-8 ч.
Для предупреждения приступа подагры доза составляет 0,5 г внутрь один раз в день в течение l-й недели, затем она увеличивается до 1-2 г/сут. Уровень уратов в плазме вначале снижается и устанавливается, достигая 60% от начального. Из-за большой потери уратов в начале лечения их кристаллы могут появиться в моче, если рН не поддерживать на уровне
6,0 и более в первый месяц лечения пробенецидом (или другим урикозурическим средством, например смесью цитрата калия с водой по 12-24 г/сут или гидрокарбоната натрия в форме порошка по 5-10 г/сут, запиваемого водой). Больному следует назначить обильное питье (3 л/сут), чтобы избежать опасности механической обструкции или образования камней. Следует стремиться к тому, чтобы моча имела щелочную реакцию и была разбавленной; с этой целью на ночь принимают таблетку (250 мг) ацетазоламида. Следует проводить наблюдение за больным с почечной недостаточность (к тому же цитрат калия может вызвать опасную гиперкалиемию). Пробенецид в этом случае противопоказан, поскольку может оказаться неэффективным или даже усугубить заболевание почек.
У некоторых больных он вызывает нарушение функции желудочно-кишечного тракта и иногда аллергию, блокирует канальцевую экскрецию и пролонгирует действие пенициллинов, цефалоспоринов, напроксена, индометацина, фанилмочевины.
Лечение подагры
Острый приступ подагры
При этой форме подагры высокоэффективны нестероидные противовоспaлительные средства: приступ прекращается через несколько часов после приема. Важно начать лечение как можно раньше. Индометацин относится к препаратам выбора; его можно принимать внутрь по 25-50 мг три раза в день, четвертый раз (иногда в большей дозе) его принимают на ночь. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются реже, если препарат принимать во время еды. Его можно использовать в виде свечей (100 мг). Напроксен, диклофенак, сулиндак, пироксикам и азапропазон относятся к эффективным альтернативным средствам. При непереносимости нестероидных противовоспалительных средств традиционно используют колхицин. Он может быть препаратом выбора при первом приступе выраженного моноартрита, так как его эффект одновременно помогает установить диагноз, что иногда затруднено. Другие противовоспалительные препараты действуют неизбирательно.
При неэффективности этих препаратов можно начать лечение преднизолоном по 40 мг/сут со снижением дозы сразу же, как только это позволит сделать симптоматика. Отмена препарата может вызвать рецидив, поэтому целесообразно добавить колхицин, чтобы миновать этот этап.
Урикозурические средства и аллопуринол бесполезны при остром приступе подагры.
Рецидивирующую и прогрессирующую формы подагры можно предотвратить, убедив больного не принимать алкоголь и назначив аллопуринол и урикозурические препараты, если уровень уратов в плазме выше 0,6 ммоль/ л и больной перенес уже три и более острых приступа болезни.
Лечение следует начинать в спокойный период. Обычно более предпочтителен аллопуринол, который служит препаратом выбора при снижении функции почек. Его можно комбинировать с урикоозурическими средствами. Салицилаты нельзя назначать одновременно с другими урикозурическими препаратами, поскольку они взаимодействуют. Парацетамол можно использовать в качестве анальгетика.
Колхицин также предупреждает приступ подагры. Он не влияет на экскрецию уратов.
Быстрое снижение уровня уратов в плазме любым методом может способствовать острому приступу, вероятно, за счет растворения солей. В связи с этим в первые 2 мес лечения алллопуринолом и урикозурическими средствами рекомендуется с целью профилактики острых приступов провести противовоспалительное лечение индометацином, при этом моча должна быть щелочной, а объем ее большим, чтобы избежать кристаллурии.
Благоприятный эффект, вызываемый снижением уровня уратов в плазме, незаметен в течение нескольких недель. Следует подбирать препараты таким образом, чтобы поддерживать уровень уратов в плазме в пределах нормы. Пренебрегать этим не рекомендуется. Профилактика одним колхицином или индометацином нежелательна, поскольку ураты в моче остаются на высоком уровне, что обусловливает прогрессирование заболевания (образование подагрических узлов в местах отложения солей, поражения почек).
Хроническая подагра с образованием подагрических узлов.
Подагрические узлы иногда уменьшаются в размере и даже исчезают при лечении аллопуринолом или его сочетанием с урикозурическими средствами. При острой пирофосфатной артропатии лечение то же, что и при острой подагре.
Обострение приступов подагры под действием диуретиков.
Любой активный диурез может способствовать острому приступу подагры за счет уменьшения объема мочи, что приводит к повышению реабсорбции всех веществ, включая ураты, в норме реабсорбирующихся из проксимальных канальцев; антагонистическим эффектом обладают аллопуринол и урикозурические вещества.
Диета, алкоголь и подагра
Обычно больные подагрой имеют избыточную массу тела, и при ее уменьшении снижается уровень уратов в моче. Однако у тучных лиц при голодании может развиться подагра вследствие кетоза, вызывающего осаждение уратов в тканях (вследствие кислой реакции); некоторые специалисты рекомендуют в этот период принимать аллопуринол. Давно известно, что алкоголь индуцирует острые приступы подагры, поскольку повышает образование уратов и вызывает молочно-кислый ацидоз, способствующий осаждению уратов в тканях и блокирующий их выделение почечными канальцами.
