Лечение депрессии: антидепрессанты
Количество антидепрессантов на сегодняшний день очень велико. Поэтому их систематизация помогает сделать правильный выбор при лечении пациентов. Химическая структура и механизм действия антидепрессантов влияет как на их терапевтические свойства, так и на возникновение определенных побочных эффектов. Поскольку именно последний факт зачастую ограничивает применение достаточно эффективных средств, мы сразу укажем возможное негативное влияние их на организм человека. По механизму действия различают следующие классы препаратов:
Трициклические (классические) антидепрессанты (ТЦА)
Представители: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин. Механизм действия этих препаратов заключается в неселективном угнетении обратного захвата НА и серотонина (5-HT) нервными окончаниями соответствующих структур мозга, обратимом ингибировании моноаминооксидазы – МАО. Основные побочные эффекты связаны с достаточно сильным холинолитическим, адренолитическим и антигистаминным эффектом. Чаще всего это выражается в таких клинических эффектах: головокружения, головные боли, нарушения аккомодации, тремор, бессонница или сонливость, зуд, гипергидроз, дизартрия, задержка мочеиспускания. Реже могут быть диспепсические явления, шум в ушах, мышечные подергивания. Немаловажным фактором является значительное увеличение веса тела и половые дисфункции, что особенно характерно для препаратов данной группы. Серьезные отклонения эти средства могут вызвать и в работе сердечно сосудистой системы: тахикардию, экстрасистолию и др. нарушения ритма, колебания АД, замедление проводимости. В особых случаях терапию трициклическими антидепрессантами приходится прекращать. К ним относятся эпизоды делирия и маниакального состояния у пациентов, что также может проявиться на фоне приема этих препаратов.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС)
Представители: венлафаксин, милнаципран. Механизм действия: избирательное угнетение обратного захвата норадреналина и серотонина нервными окончаниями. На первое место среди побочных эффектов этих средств выходят бессонница, ажитированное поведение и желудочно-кишечные расстройства. В некоторых случаях может наблюдаться сонливость, снижение либидо, однако, в меньшей мере, чем у трициклических антидепрессантов.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Представители: флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, и др. Механизм действия: избирательное угнетение обратного захвата серотонина нервными окончаниями. Диспепсические явления – наиболее выраженный побочный эффект селективных ингибиторов серотонина. Бессонница с ажитацией либо, наоборот, сонливость также могут сопровождать прием этих средств. Необходимо заметить, что холинолитические эффекты, нарушения сердечного ритма, а также набор веса во время терапии несвойственны этой группе.
Ингибиторы моноаминоксидазы
Необратимые: фенелзин, транилципромин; обратимые: моклобемид, пиразидол. Необратимые ингибиторы МАО обладают обширными побочными действиями, очень похожими на таковые у трициклических антидепрессантов: холинолитические эффекты, сонливость или же бессонница, ортостатическая гипотензия, желудочно-кишечные расстройства, увеличение массы тела и половые дисфункции. Главные недостатки обратимых – диспепсии, бессонницы, увеличение веса.
Активаторы обратного захвата серотонина
Представитель: тианептин.
Антидепрессанты с рецепторным механизмом действия
Представители: миансерин – антагонист альфа2-адренорецепторов и 5-HT постсинаптических рецепторов серотонина. Миртазапин: а) блокирует пресинаптические альфа2-адренорецепторы, угнетающие высвобождение серотонина, в результате чего серотонинергическая нейропередача усиливается; б) блокирует постсинаптические 5-HT 2- и 5-HT 3-рецепторы, что ведет к модуляции серотонинергической нейропередачи. Наиболее выраженными недостатками этих препаратов являются сонливость, увеличение массы тела, холинолитические эффекты, угнетение половой функции. Высокая стоимость также ограничивает возможности их применения.
Зависимость проведения лечения от вида депрессии
Прежде чем принимать решение о назначении того или иного препарата, необходимо четко уяснять причины развития депрессии и особенности ее у каждого конкретного пациента. В нашей стране успешно пользуются схемой Кильгольца (табл. 2), которая наглядно демонстрирует особенности лечения той или иной депрессии. Согласно этой схеме, основной пункт приложения тимоаналептической терапии – эндогенные депрессии с униполярным и биполярным течением в рамках МДП. Высока эффективность такой терапии и у больных шизофренией и шизоаффектным психозом, однако в данном случае предпочтительно использовать еще и нейролептики. Соматогенные депрессии, как органические, так и симптоматические, требуют адекватной соматической терапии, а уже во вторую очередь – психофармакологических влияний. Реактивные депрессии и дистимические состояния в равной степени поддаются лечению как антидепрессантами и транквилизаторами, так и проведением психотерапевтических сеансов.
Таблица 2. Схема Кильгольца
Нозологический диагноз депрессии |
Тип депрессии
|
Рекомендуемая терапия
|
1.Органические депрессии (сенильные, атеросклеротические, посттравматические, эпилептические, олигофренические и др.) 2.Симптоматические депрессии (медикаментозные, постинфекционные, гемодинамические, эндокринные, токсические) |
Соматогенные депрессии |
1.Соматическая терапия 2.Симптоматическая терапия. 3. Психофармакотерапия. 4. Психотерапия. |
3.Шизофренические. 4.Циклические (биполярные). 5.Периодические (монополярные). 6.Поздние (инволюционная меланхолия). |
Эндогенные депрессии |
1. Психофармакотерапия (антидепрессанты – нейролептики). 2.Психотерапия. |
7. Конституциональные. 8.Дистимия. 9.Невротические. 10.Депрессии истощения. 11. Реактивные. |
Психогенные депрессии |
1.Психотерапия 2.Психофармакотерапия (транквилизаторы, «малые» антидепрессанты). |
Следующим критерием выбора антидепрессанта является психопатологический уровень поражения психической деятельности, на котором разворачивается депрессивная симптоматика. Это необходимо понимать, поскольку современные антидепрессанты различаются по способности действовать на большую или меньшую глубину измененного аффекта, т.е. на депрессии психотического или невротического уровня. Например, классические трициклические антидепрессанты кломипрамин, имипрамин и амитриптилин называют «большими» благодаря их действию именно на аффект в рамках эндогенной психотической депрессии. К «малым» антидепрессантам относят дезипрамин, трансамин, тразодон, т.к. они эффективны при депрессиях с менее глубоким аффектом (невротических, реактивных, соматогенных и т.д.). Чем ближе депрессия к классическому меланхолическому варианту, тем выше результат лечения ТЦА. Опять же «большие» антидепрессанты используют в случае необходимости введения их парентерально, что применяется при тяжелых стационарных депрессиях.
Однако наиболее важным факторов в назначении антидепрессантов является выделение ведущего психопатологического синдрома. При этом следует соблюдать основной принцип: антидепрессанты с седативными и анксиолитическими свойствами применяют при тревожных депрессиях, а со стимулирующими – при заторможенных формах. Отказ от этого принципа может привести даже к утяжелению состояния пациента, не говоря уже просто об отсутствии эффекта от терапии. Например, при тревожных депрессиях в случае применения активирующих антидепрессантов может возникнуть обострение психотической симптоматики, ухудшить сон, усилить тревогу и страх.
Антидепрессанты-седатики: амитриптилин, доксепин, миансерин, тримипрамин, азафен, бутриптилин, фторацизин и др. Антидепрессанты-стимуляторы: ингибиторы МАО и моклобемид, дезипрамин, вилоксазин, нортриптилин, цефедрин, имипрамин, инказан, бупропион, аминептин, флуоксетин. Наряду с вышеописанными препаратами выделяют и промежуточную группу, обладающую сбалансированным действием как в отношении тревожных, так и заторможенных форм депрессий. Среди этой группы: мапротилин, пиразидол, дибензепин, мелитрацен, кломипрамин, тианептин, кароксазон, досулептин, ноксиптилин. Применяют эти препараты в случае неустойчивых состояний с колебаниями особенностей аффекта, при размытых и нечетко оформленных формах депрессии, при смешанных вариантах с наличием тревоги и заторможенности одновременно.
Эффективность терапии антидепрессантами тем выше, чем более мономорфна депрессия, чем более она похожа на классический вариант. В случае добавления иной симптоматики (бредовой, психопатоподобной) терапевтический эффект тем ниже, чем больший полиморфизм она вносит в течение депрессии. Особое внимание при выборе антидепрессанта нужно уделять наличию суицидальных мыслей. В таком случае пациент лечится в стационаре под тщательным надзором антидепрессантами-седатиками. Их водят в больших дозировках парентерально. Антидепрессанты с активирующим действием в такой ситуации применять не следует, поскольку, стимулируя психомоторную деятельность, они могут способствовать реализации суицидальных планов. В последние годы было показано, что серотонинергические препараты более полно убирают суицидальные мысли, чем даже классические ТЦА.
Депрессия
Депрессия: диагностика DSM-IV
Депрессия: шкала Бека
Медиаторы нервной системы и депрессия
