Гиполипидемические средства
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место в мире среди причин смертности. Основным способом решения данной проблемы является борьба с факторами риска развития ИБС, среди которых первостепенное значение имеют дислипопротеинемии, приводящие к гиперхолестеринемии и атеросклерозу.
К сожалению, выявлению и коррекции атерогенных дислипопротеинемий на практике уделяется недостаточно внимания. Фактически в нашей стране гиполипидемическая терапия остается основным неиспользованным резервом в решении задач первичной и вторичной профилактики ИБС.
Липопротеиды
Переносчиками холестерина, фосфолипидов и триглицеридов (ТГ) в крови являются липопротеиды, которые в зависимости от их физико-химических свойств и физиологической роли разделяются на следующие классы (табл.).
- Хиломикроны (ХМ). Образуются в клетках эпителия тонкого кишечника, содержат в основном экзогенные (пищевые) ТГ.
- Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), как правило, транспортируют холестерин.
- Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) переносят в основном эндогенные ТГ.
- Под влиянием липопротеинлипазы эндотелия сосудов происходит расщепление части ТГ ЛПОНП и они превращаются в "короткоживущие" липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП).
- Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) в первую очередь переносят холестерин, а также фосфолипиды.
Различные виды липопротеидов играют неодинаковую роль в развитии атеросклероза. ЛПОНП транспортируют эндогенные триглицериды и холестерин, ЛПНП передают холестерин стенкам кровеносных сосудов, что может способствовать развитию атеросклероза или усугублению уже начавшегося процесса. Напротив, ЛПВП мобилизуют холестерин из тканей, в том числе из стенок сосудов, и удаляют избыток холестерина. Поэтому ЛПВПоказывают антиатерогенный эффект.
Таблица. Липопротеиды различной плотности
| ЛИПОПРОТЕИДЫ | ДИАМЕТР (НМ) |
ХОЛЕСТЕРИН (%) | ТРИГЛИЦЕРИДЫ (%) | АТЕРОГЕННОСТЬ |
| ХМ | 80–500 | 6 | 90 | — |
| ЛПОНП | 30–80 | 17 | 55 | + |
| ЛППП | 25–35 | 30 | 40 | + + |
| ЛПНП | 18–28 | 55 | 8 | + + + |
| ЛПВП | 5–12 | 20 | 5 | Aнтиатерогенный эффект |
Обмен холестерина и образование липопротеидов – сложный процесс, на который оказывает влияние состояние обмена организма и регуляторы обмена – препараты различных фармакологических групп, в том числе липотропные и гормональные препараты, ненасыщенные жирные кислоты (линетол, липостабил), пармидин и др.
Гиперлипопротеинемия
Существует несколько типов гиперлипопротеинемий, на развитие которых влияют различные классы липопротеидов: тип I (ХМ), тип IIa ( ЛПНП), тип Iib ( ЛПНП + ЛПОНП), тип III ( ЛППП), тип IV ( ЛПОНП), тип V (ХМ + ЛПОНП). Наиболее атерогенны II, III и IV типы гиперлипопротеинемий.
Выделенные типы гиперлипопротеинемий могут быть первичными (наследственного характера или следствием диетических нарушений) и вторичными, сопутствующими ряду заболеваний (сахарному диабету, гипотиреозу, болезням печени, почек и др.), а также возникшими в результате длительного приема некоторых лекарственных препаратов. Следует учитывать, что успешное лечение основного заболевания может привести к существенному снижению гиперлипопротеинемий атерогенного характера.
Действие гиполипидемических препаратов должно быть направлено не столько на снижение общего содержания холестерина в крови, сколько на редукцию повышенного уровня ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП и повышение уровня ЛПВП, что осуществляется с помощью следующих механизмов:
- угнетение биосинтеза липидов и липопротеидов в печени;
- активация захвата (эндоцитоза) липопротеидов печенью за счет стимуляции синтеза ЛП-рецепторов печени;
- угнетение всасывания холестерина и желчных кислот из кишечника;
- активация катаболизма холестерина, в том числе его превращения в желчные кислоты;
- стимуляция активности липопротеидов липазы эндотелия сосудов;
- угнетение синтеза жирных кислот в печени и их освобождения из жировой ткани (угнетение липолиза);
- повышение содержания циркулирующих антиатерогенных ЛПВП.
Основные классы гиполипидемических средств
Статины
Обладают самой высокой среди всех классов гиполипидемических препаратов гипохолестеринемической эффективностью, хорошей переносимостью и характеризуются высокой безопасностью. Все статины способствуют снижению уровня ТГ. Наиболее эффективны в этом плане аторвастатин и симвастатин. Статины неэффективны при лечении пациентов с хиломикронемией.
Удвоение дозы любого из статинов приводит к дополнительному снижению уровня ЛПНП примерно на 6%. Терапия статинами не нарушает синтез стероидов в надпочечниках и половых железах.
Сочетанное применение статинов с никотиновой кислотой или фибратами не рекомендуется, так как сопряжено с существенным повышением риска развития осложнений (миопатии, рабдомиолиза).
К основным препаратам группы статинов относятся л овастатин, правастатин, аторвастатин, симвастатин, флувастатин, церивастатин.
Основные побочные эффекты статинов — диспепсические расстройства, головная боль, нарушения функции печени, миалгия, кожные высыпания.
Нежелательные побочные эффекты статинов отмечаются значительно реже, чем при лечении другими гиполипидемическими препаратами, и еще реже в связи с этим возникает необходимость в их отмене. Основная проблема, связанная с лечением статинами во всем мире, — их достаточно высокая стоимость.
Секвестранты желчных кислот
Ранее применялись в качестве основных гиполипидемических препаратов. Сегодня применяются в основном в качестве дополнения к терапии, когда необходимо дальнейшее снижение уровня холестерина по сравнению с достигнутым на фоне приема статинов. Это сочетание является эффективным и безопасным. Пациентам с выраженной гипертриглицеридемией секвестранты противопоказаны, так как они могут повышать уровень ТГ. Применение секвестрантов сравнительно часто сопровождается возникновением нежелательных побочных эффектов, связанных с нарушением процесса всасывания в кишечнике пищи и лекарственных препаратов. Преимущества секвестрантов обусловлены их невсасываемостью в кишечнике – эти препараты можно назначать женщинам в период кормления грудью, а также детям.
К основным препаратам группы секвестрантов желчных кислот относятся холестирамин, колестипол, колесевелам.
Основные побочные эффекты — тошнота, запоры, нарушение всасывания в кишечнике лекарственных веществ (тиазиды, сердечные гликозиды, фенобарбитал и др.).
Никотиновая кислота
Несомненными преимуществами этого препарата являются доказанная клиническая эффективность и безопасность в сочетании со способностью повышать уровень ЛПВП, оказывать антиатерогенное влияние на все используемые в клинической практике липопротеиды и аполипопротеиды и проявлять умеренный вазодилатирующий эффект. Следует также отметить более низкую по сравнению с другими средствами стоимость препарата. Никотиновая кислота угнетает триглицеридлипазу в жировой ткани и таким образом способствует уменьшению образования жирных кислот из ТГ, в результате чего снижается образование ТГ в печени и нарушается синтез ЛПОНП. Никотиновая кислота оказывает также прямое угнетающее влияние на синтез ЛПОНП и их выход из печени, вследствие чего образование ЛППП и ЛПНП снижается, а уровень ЛПВП – повышается. Среди препаратов группы никотиновой кислоты есть средства немедленного, продленного и длительного высвобождения.
Проблему представляет сравнительно плохая переносимость никотиновой кислоты. До 40% пациентов отказываются от приема препарата в результате развития таких побочных эффектов, как тошнота, покраснение кожи лица, рук, кожный зуд, сердечные аритмии, нарушения функции печени, снижение толерантности к глюкозе, гиперурикемия.
При использовании пролонгированных форм никотиновой кислоты отмечено меньше нежелательных побочных эффектов. Однако, по некоторым данным, эти препараты характеризуются низкой эффективностью и высокой гепатотоксичностью.
Фибраты
(производные фиброевой кислоты) — наиболее эффективные гипотриглицеридемические препараты. Этим и определяется основное показание к их применению: высокий уровень ТГ — более 1000 мг/дл (11,5 ммоль/л). В ряде случаев их можно использовать и при комбинированной гиперлипидемии. Гемфиброзил и клофибрат снижают частоту коронарных осложнений. Лечение безафибратом и гемфиброзилом может сопровождаться положительной динамикой (по данным ангиографии) коронарного атеросклероза.
К основным препаратам группы фибратов относятся клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, фенофибрат.
Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея; мышечная боль; сердечные аритмии; кожные высыпания; импотенция; повышение концентрации холестерина в желчи, в связи с чем возрастает риск развития желчнокаменной болезни.
Сочетать терапию фибратами и статинами, как отмечалось выше, не рекомендуется вследствие повышения риска развития тяжелых мышечных осложнений.
