НПВС для внутреннего и наружного применения
Воспаление – один из основных механизмов для большинства заболеваний различной этиологии и одновременно одна из важнейших проблем общей патологии и клиники. Эта сложная реакция организма на повреждение участвует в формировании многих заболеваний, встречающихся в практической деятельности врача. Воспалительные заболевания распространены так широко, что их правильное лечение на сегодняшний день чрезвычайно актуально. Поэтому нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) занимают одно из самых важных мест в клинической практике.
Основными показаниями для назначения НПВС являются воспалительные процессы различного генеза, боль, лихорадка, заболевания соединительной ткани, поэтому НПВС широко используются не только в ревматологии, но и других областях медицины (кардиология, неврология, онкология). НПВС относятся к числу наиболее эффективных лекарственных средств для лечения воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Многообразие НПВС
В арсенале современных врачей и фармацевтов всего мира – огромное количество эффективных НПВС. По данным ВОЗ препараты данной группы занимают 2-е место после антибиотиков по массовости применения. Во всем мире НПВС ежедневно потребляют примерно 30 млн. человек, а ежегодно – более 300 млн., причем только 0,3 пациентов приобретают противовоспалительные препараты по рецепту, остальные используют безрецептурные лекарственные формы. Основными требованиями, предъявляемыми к современным НПВС, являются эффективность и безопасность.
Механизм действия НПВС
С клинической точки зрения лекарственные препараты, относящиеся к группе НПВС, несмотря на их многообразие, обладают общими фармакологическими свойствами, которые обусловлены механизмом действия:
- неспецифичность противовоспалительного действия – тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей;
- сочетание противовоспалительного действия с болеутоляющим и жаропонижающим эффектом;
- относительно хорошая переносимость, что связано с быстрым выведением большинства НПВС из организма;
- связывание с альбумином сыворотки, при котором существует конкуренция за места связывания между различными препаратами.
Безопасность применения НПВС
Независимо от принадлежности НПВС к той или иной химической группе, для них свойственны общие побочные эффекты, которые могут проявиться как при длительном, так и при кратковременном приеме этих препаратов. По данным зарубежных авторов побочные эффекты при приеме НПВС встречаются примерно в 25% случаев, в том числе у 5% больных они представлять серьезную угрозу жизни. Особенно высок риск побочных эффектов у лиц пожилого возраста, которые составляют более 60% потребителей НПВС. Необходимо также отметить, что при многих заболеваниях существует необходимость длительного приема препаратов. Поэтому в последние годы особое внимание уделяется проблеме безопасного применения НПВС.
Самые тяжелые побочные действия при назначении практически всех НПВС – нарушения со стороны желудка, от легких диспептических расстройств до развития язв и гастродуоденальных кровотечений. В США смертность от НПВС-ндуцированных поражений желудочно-кишечного тракта приравнивается к смертности от СПИДа и превышают смертность от меланомы, бронхиальной астмы, рака шейки матки или лимфогранулематоза.
Можно выделить три группы препаратов, оказывающих ульцерогенный эффект.
- с малой вероятностью: метамизол натрий < диклофенак < амидопирин < ибупрофен.
- Со средней вероятностью: бутадион < напроксен < пироксикам.
- С большой вероятностью: индометаацин < ацетилсалициловая кислота.
Значительная частота побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта объясняется механизмом действия НПВС – ингибированием синтеза простагландинов, которые контролируют цитопротекцию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно помнить, что клинические симптомы при НПВС-гастодуоденопатии отсутствуют приблизительно у 60% больных с поражениями слизистой ЖКТ. По мнению специалистов, это связано с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому необходим периодический контроль лабораторных показателей у пациентов, длительно принимающих НПВС.
НПВС и циклооксигеназа
В 90-х годах было обнаружено существование двух типов циклооксигеназ, которые ингибируются средствами группы НПВС. Первый из них (ЦОГ-1) присутствует в большинстве тканей (в частности, в эндотелии желудка, почек, тромбоцитах) и контролирует выработку простагландинов с защитными функциями. Циклооксигеназа второго типа (ЦОГ-2) участвует в синтезе простагландинов – медиаторов воспаления. В нормальных условиях ЦОГ-2 не образуется, она синтезируется только при воспалительных реакциях.
В основном, противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а побочные реакции – ингибированием ЦОГ-1. Поэтому усилия исследователей в области НПВС в последние десятилетия направлены на создание препаратов, избирательно ингибирующих ЦОГ-2 и обладающих минимальным влиянием на ЦОГ-1. Ульцерогенное действие у селективных ингибиторов ЦОГ-2 (например, нимесулида) практически отсутствует.
При длительном применении НПВС могут вызывать развитие интерстициального нефрита с явлениями нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности. Может развиваться гепатит по иммуноаллергическому типу. Аллергические побочные эффекты чаще всего проявляются в виде разнообразных кожных симптомов.
При длительном применении НПВС
1. Необходимо соблюдать осторожность при назначении НПВС пациентам с нежелательными реакциями на прием любых препаратов группы НПВС в анамнезе.
2. Необходимо соблюдать осторожность в назначении НПВС больным бронхиальной астмой, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, склонностью к кровотечениям, с заболеваниями печени, нарушением функции почек. Больные должны быть предупреждены о симптомах поражения желудочно-кишечного тракта.
3. Употребление алкоголя не рекомендуется при приеме любых препаратов группы НПВС, особенно ацетилсалициловой кислоты, в связи с резким возрастанием опасности действия, а также со стороны ЦНС.
4. Все препараты группы НПВС для перорального приема, особенно препараты ацетилсалициловой кислоты следует принимать после еды.
5. У пациентов, перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также у пациентов, одновременно получающих несколько лекарственных средств, целесообразно использовать ректальные свечи с НПВС.
6. Ректальные формы НПВС не назначаются при воспалении прямой кишки после недавно перенесенных аноректальных кровотечений.
7. Ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, сурган, напроксен, теноксикам, кетопрофен снижают агрегацию тромбоцитов и сверываемость крови, способствуют развитию геморрагического синдрома.
8. При постоянном приеме НПВС следует каждые 1-3 месяца контролировать функцию печени, в том числе определять активность трансаминаз.
9. Один раз в 2-3 недели следует проводить клинический анализ крови, особенно и назначении производных пиразолона и пиразолидина.
10. Один раз в 3 недели проводится клинический анализ мочи. Необходимо следить за появлением отеков, регулярно измерять артериальное давление крови.
11. Для больных гипертензией или сердечной недостаточностью следует подбирать НПВС, в наименьшей степени влияющие на почечный кровоток.
12. Водителям и лицам других профессий, требующих повышенного внимания, не рекомендуется применять кетопрофен, напрксен, сургам и индометацин, так как возможны головокружение, бессонница и даже галлюцинации (вследствие накопления серотониноподобных метаболитов).
1З. Кеторолак не предназначен для длительного применения.
14. Кетопрофен не рекомендуется назначать курильщикам и лицам, злоупотребляющим алкоголем.
15. При применении фенилбутазона следует ограничить потребление поваренной соли.
16. Для лиц пожилого возраста желательно назначение минимальных эффективных доз НПВС и коротких курсов НПВС.
17. Категорически запрещается использовать ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия, индометацин, ибупрофен, напроксен, кетопрофен во время беременности.
18. Не рекомендуется применять у детей до 18 лет: ацетилсалициловую кислоту (в связи с риском синдрома Рея), кеторолак, кетопрофен, индометацин, мелоксикам, теноксикам, сургам, диклофенак (до 12 лет), напроксен (до 2 лет).
9. Мази и гели, содержащие НПВС следует наносить только на неповрежденные участки кожи, следует избегать их попадания на слизистую глаз и другие слизистые оболочки.
20. При применении содержащих НПВС мазей и гелей возможно возникновение зуда, гиперемии, отечности кожи, появления папул, чешуек, везикул. При данных явлениях применение мази следует немедленно прекратить.
22. Если мази и гели, содержащие НПВС, наносятся на обширные участки и в течение длительного времени, возможно возникновение побочных эффектов, характерных для резорбтивного применения данных препаратов.
23. При использовании мазей и гелей, содержащих диклофенак, возможна фотосенсибилизация.
Медикаментозные взаимодействия НПВС
Довольно часто больным, которые получают НПВС, назначают и другие лекарственные препараты. При этом обязательно следует учитывать возможность их взаимодействия друг с другом.
Антикоагулянты и сульфаниламидные пероральные гипогликемические средства усиливают действие НПВС. Препараты чеснока, лука, гинкго билоба при совместном применении с кеторолаком повышают риск геморрагических осложнений. Антигипертензивные препараты ослабляют действие НПВС. Аминогликозидные антибиотики и дигоксин – усиливают токсичность. При совместном применении НПВС с диуретиками снижается диуретический эффект и повышается риск почечной недостаточности.
Алюминийсодержащие антациды и холестирамин ослабляют всасывание НПВС из желудочно-кишечного тракта, натрия бикарбонат – усиливает.
Глюкокортикоиды и "медленно действующие" (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины) усиливают противовоспалительное действие НПВС.
Наркотические анальгетики и седативные препараты усиливают анальгезирующий эффект НПВС.
Помимо избирательности действия местная терапия обладает и другим важным свойством: она может уменьшать потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах.
Местное применение НПВС
При местном назначении НПВС создаются терапевтические концентрации препарата в мягких тканях, непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет свести к минимуму системные неблагоприятные эффекты. Учитывая это, многие НПВС выпускаются в виде лекарственных форм для местного применения. Их назначение является существенным дополнением к системно назначаемым НПВС, поскольку позволяет снизить дозу последних, а в ряде случаев вообще обойтись без них, и таким образом существенно уменьшить неблагоприятные действия. В то же время не следует забывать, что и при таком методе терапии могут наблюдаться локальные (дерматит) и реже системные (астма, цитопении, нарушения функции печени и почек) побочные реакции. Поэтому лекарственные формы для локальной терапии (мази, гели, кремы) противопоказаны больным с гиперчувствительностью к соответствующим НПВС в анамнезе, а при нарушении функции почек их следует применять с осторожностью.
В последние годы разработаны специальные требования для НПВС, применяемых локально:
- местно применяемый препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии,
- не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций,
- должен достигать ткани-мишени,
- концентрация препарата в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы неблагоприятным эффектам,
- метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении.
Таким образом, местная терапия соответствующими лекарственными формами НПВС (мази, кремы, гели) является не только разумным дополнением к системно назначаемым анальгетическим и противовоспалительным препаратам, позволяющим уменьшить их количество благодаря большей биодоступности препарата в очаге воспаления, а в ряде случаев вообще обойтись без них. Наряду с экономией средств это может способствовать улучшению общей переносимости терапии. Местную терапию в ряде случаев можно рассматривать как эффективную альтернативу особенно для пациентов с высоким риском развития осложнений,
