Лечение пожилых людей
Количество людей, достигших 65 летнего рубежа, в Украине постоянно увеличивается. Около 1/5 населения Украины представляют собой лица, которым за 60. Пожилые люди более склонны к заболеваниям, чем молодые. Более 80% из них страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями. Лица в возрасте после 65 лет составляют около половины инвалидов. Эта статистика свидетельствует о необходимости повышенного внимания к пожилым людям со стороны врачей и фармацевтов. С возрастом люди начинают употреблять больше лекарств. Во-первых, их принимают значительно чаще, поскольку чаще болеют; во-вторых, увеличивается число взаимосвязанных друг с другом заболеваний. Лечение каждого из них требует назначения специфических препаратов, которые должны правильно сочетаться друг с другом.
В « The Journal of the American Medical Association» было отмечено, что побочные реакции медикаментов могут восприниматься как отдельные заболевания и классифицироваться как пятая причина смертности в США.
Особенности стареющего организма
С возрастом в организме человека происходит много физиологических изменений, которые влияют на фармакокинетику многих лекарственных препаратов.
К нарушению абсорбции медикаментов приводят следующие возрастные изменения желудочно-кишечного тракта:
¦ уменьшение кислотности в желудке (увеличение желудочного рН)
¦ Ослабленная моторика кишечника
¦ Уменьшение общей абсорбционной поверхности
¦ Уменьшение размеров желудка
Сами по себе эти факторы обычно не нарушают абсорбцию до такой степени, чтобы нужно было отменять медикаменты или изменять дозировки. Но в комбинации с диареей, ахлоргидрией (отсутствие соляной кислоты в желудке, которое возникает вследствие атрофии кислото-секретирующих клеток) или при синдроме недостаточности абсорбции дозировки нужно увеличивать.
Случаи, когда одно лекарство может уменьшать абсорбцию другого, у пожилых лиц являются очень частыми. К примеру, антацидные средства, содержащие магний, кальций или алюминий могут влиять на абсорбцию квинолонов, тетрациклинов, препаратов железа, кетоконазола и изониазида. Этих проблем можно избежать, принимая данные лекарства с интервалом от двух до четырех часов.
Распределение. Многие медикаменты после абсорбции связываются с протеинами плазмы. Фармакологической активностью обладает только несвязанная фракция препарата. Продукция альбумина в печени снижается с возрастом, в результате чего наблюдается увеличение свободной фракции протеин-связанных лекарств. В других случаях может нарушаться связывание медикамента с альбумином, что может стать причиной побочной реакции. Пациентов, у которых возникают нарушения протеинового связывания можно разделить на три основные категории:
¦ пониженная продукция альбумина (рак, нарушение питания, заболевания печени) ;
¦ сниженная способность связывания лекарств к альбумину (заболевания почек, уремия) ;
¦ увеличение катаболизма альбумина (ожоги, операции или нефротический синдром) .
Лекарства с высокопротеиносвязывающими характеристиками (фенитоин, варфарин, аспирин, дифлунизал, напроксен, толбутамид и вал ь проат натрия) требуют повышенного внимания при назначении пожилым людям с нарушенной способностью связывания с протеинами. В этом случае необходимо снижать дозировки.
Структура тела также изменяется с возрастом. Потеря мышечной массы приводит к снижению веса. Процент воды в организме снижается, общий процент жира повышается. В связи с этим уровень жирорастворимых лекарств в плазме уменьшается, а водорастворимых – увеличивается, что является также причиной увеличения или снижения фармакологических эффектов.
Биотрансформация. С возрастом уменьшаются размеры печени, происходит снижение активности ее ферментов, в результате этого и происходит нарушение метаболизма медикаментов и метаболитов. Лекарства могут оставаться в организме дольше и при повторных приемах могут становиться токсичными.
Элиминация. Нарушение почечного клиренса приводит к замедленной экскреции лекарств и повышенной восприимчивости к нефротоксическим препаратам. Сопутствующие заболевания, такие как диабет, сердечная недостаточность, гипертония могут способствовать снижению функции почек. Лекарства, полностью экскретируемые почками (аминогликозидные антибиотики), требуют при назначении пожилым пациентам строгого наблюдения во избежание побочных эффектов.
Другие факторы. С возрастом изменяется также рецепторная чувствительность к лекарствам, в результате чего у пациентов реакция на основное средство может снижаться или повышаться. К примеру, повышается чувствительность центральной нервной системы к опиоидным анальгетикам, бензодиазепинам, антипсихотропам и антипаркинсоническим средствам.
Побочные эффекты препаратов у пожилых людей
В клинической практике побочные эффекты лекарств встречаются у 6-17% пожилых пациентов. Наиболее частые побочные реакции проявляются со стороны гематологии и желудочно-кишечного тракта.
Тип лекарства |
% всех побочных эффектов |
Гипотензивные |
13,1 |
Средства для лечения паркинсонизма |
13,0 |
Кортикостероиды |
12,3 |
Психотропные |
12,1 |
Препараты наперстянки |
11,5 |
Инсулин и сахаропонижающие средства |
9,2 |
Диуретики |
8 |
Гипнотические средства для пожилых людей
При применении гипнотических лекарств с длинным периодом полувыведения (нитразепам) могут наблюдаться вызванные ими симптомы на следующий день (дремота, нетвердая походка, туманная речь, спутанность сознания). Гипнотические препараты с коротким периодом полувыведения (темазепам) являются препаратами выбора для пожилых людей, но их применять следует также с осторожностью, в основном при остром кризисе.
Пожилым людям часто назначаются психотропные средства, которые могут вызывать тяжелые побочные эффекты. В ходе одного британского исследования было обнаружено, что половина пожилых пациентов, поступивших в отделения больницы, принимали транквилизаторы группы бензодиазепина, назначенные их семейным врачом [2]. В США 1,5 миллиона пожилых людей принимают слабые транквилизаторы ежедневно в течение одного года или дольше, и свыше 500 тысяч пожилых лиц ежедневно принимают таблетки снотворного средства в течение одного месяца или дольше.
Имеются достаточно последовательные доказательства того, что психотропные средства связаны с повышенным риском падений у пожилых людей. Было обнаружено, что особенно диазепам связан с высоким риском падений, и это побудило исследователей рекомендовать не использовать его для пожилых людей [4].
Диуретики для пожилых людей
Диуретики назначают пожилым людям в основном для снятия отечности. Диуретики вызывают более частое опорожнение мочевого пузыря и могут стимулировать недержание. Вместо приема препаратов пациентам рекомендуется увеличить двигательную активность, носить поддерживающие чулки. При необходимости быстрого лечения отечности медикаментозное лечение должно назначаться на очень короткий срок.
Нестероидные противовоспалительные препараты для пожилых людей
В Британский Комитет по безопасности медикаментов ежегодно поступают сообщения о приблизительно 2500 случаях кровотечений или прободений пептической язвы, вызванных НПВП. Обычно они регистрируются у людей старше 60 лет. При этом большинство людей, принимающих НПВП, не страдает какой-либо воспалительной формой артрита (ревматоидным артритом или подагрой), при которых назначаются НПВП. В последнее время людям, имеющим вышеперечисленные проблемы со здоровьем, рекомендуется предпочтительное лечение теплом и физическими упражнениями вместо медикаментозного. Желательно придерживаться определенной диеты и снизить вес пациентам с избыточной массой тела. Препаратом выбора в данном случае должен быть парацетамол. В низких дозах можно принимать ибупрофен (1,2 г/день). Если данные лекарственные средства не помогают, на следующем этапе предлагается комбинация суточной дозы парацетамола и низкой дозы НПВП. Затем, если необходимо, доза НПВП может быть увеличена или предписывают опиоидный анальгетик с парацетамолом (кокодамол, кодидрамол). Однако следует использовать не более одного НПВП.
Назначения препаратов пожилым людям
Немногие пенсионеры знают об опасности межмедикаментозного взаимодействия и о побочных эффектах. В среднем, пожилой человек получает около 18 рецептов в год, при этом более 50% пациентов не соблюдают в точности предписанный врачом режим приема, а примерно 25% совершают ошибки, приводящие к развитию побочных действий. Известно, что число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает от 10%, когда принимается один препарат, и до 100%, если в арсенале больного 10 лекарственных средств. Как правило, появляющиеся побочные эффекты сначала трудно распознать на фоне основного заболевания. Во избежание возможных проблем с лекарствами можно рекомендовать пациентам записывать реакцию своего организма на принимаемый препарат.
Врач должен быть очень осторожным при выборе медикаментов для лечения пожилых людей: следует убедиться, что лекарство необходимо, что используется минимально возможная дозировка, и что лекарство хорошо переносится.
Как говорится в исследовании, опубликованном Департаментом здравоохранения и социального обеспечения США в 1989 г., «важным фактором в количестве неблагоприятных эффектов лекарств среди пожилых людей является то, что врачи слишком полагаются на рекламные материалы, распространяемые фирмами-изготовителями лекарств» [5].
Согласно руководству FDA, фирмы-изготовители должны обеспечивать врачей ясной информацией, отражающей все имеющиеся данные о воздействии на пожилых людей лекарств, отпускаемых по рецепту. В тех случаях, когда для конкретного лекарства эти данные отсутствуют, изготовители должны ясно указать, что такой информации не имеется [6].
Поскольку существует больше риска, что лекарства будут накапливаться в организме, пожилым людям необходима «тщательная подгонка» дозировок лекарств. Если не обеспечить такого индивидуального назначения, последствия могут быть трагическими.
Правильный прием препаратов. Несоблюдение режима приема лекарств - еще один фактор, который может привести к осложнениям в лечении. Эта проблема типична для пациентов любого возраста. У пожилых людей она может стоять более остро из-за плохой памяти, плохого слуха и зрения, трудностей с открыванием флаконов и необходимости соблюдать сложные режимы дозировки [7].
Фармацевтическая промышленность часто продвигает на рынок комбинированные препараты с постоянной дозой как способ, которым можно достичь надлежащего приема лекарств пожилыми людьми. Популярные комбинации сочетают понижающие давление лекарства с диуретиками. Такие продукты никогда не должны быть препаратами первого выбора для лечения высокого кровяного давления. Если желаемый результат не достигается немедикаментозным лечением с использованием диеты, снижения веса, физических упражнений и снижением потребления соли, то часто бывает достаточным простой диуретик в малых дозах. Если требуется второй препарат (обычно бета-блокатор или антагонист ионов кальция), то эти два препарата должны даваться по отдельности, чтобы можно было корректировать дозы обоих до того, как будет найдено правильное соотношение. Если те дозы, которые необходимы для контроля давления крови, содержатся в комбинированном препарате, тогда можно использовать этот препарат для упрощения режима фармакотерапии [8]. В целом, комбинированные препараты с постоянной дозой должны использоваться только тогда, когда они рациональны, хорошо изучены и улучшают либо переносимость, либо эффективность. Редкие комбинированные препараты отвечают этому стандарту [9].
Прекращение приема лекарственного средства. Сейчас уже имеются достаточные доказательства того, что длительный курс лечения не нужен многим людям, принимающим снотворные и другие психотропные средства, диуретики, дигоксин и НПВП. Повторное назначение без критической переоценки перестало быть приемлемой практикой [10].
В процессе диалога врача с больным пациенту нужно дать ответы на следующие вопросы:
¦ Как называется назначенный препарат? Как он должен действовать? Это генерическое или брэндовое название препарата?
¦ Какие лекарства пациент принимал ранее?
¦ Как правильно принимать назначенные медикаменты?
¦ Какие еще лекарства или виды терапии пробовались при этом состоянии?
¦ Что должен делать пациент, если забудет дозировку?
¦ Какие побочные эффекты могут наблюдаться?
¦ Как долго следует принимать этот препарат?
¦ Как следует хранить лекарство?
¦ Следует принимать назначенное лекарство на пустой желудок или с едой? Безопасно ли сочетание медикамента с алкоголем?
¦ Необходимо расспросить пациента о других принимаемых им лекарствах или биологически активных добавках. Исключить возможное межмедикаментозное взаимодействие.
¦ Нужно предупредить пациента об особенностях диеты (если такие существуют) при приеме назначенных препаратов.
¦ С целью определения эффективности лекарственных средств и выявления побочных эффектов можно рекомендовать пациенту вести дневник приема назначенных препаратов.
Особенности приема препаратов у пожилых людей
Для проведения эффективного лечения пожилых людей необходимо с особым вниманием относиться к особенностям их мышления, образа жизни. Пациенты, страдающие артритом, плохим зрением, потерей памяти испытывают много трудностей при приеме препаратов. Исследования показали, что около 40–75% пенсионеров не принимают свои медикаменты в нужное время и в назначенных дозах. Существует много способов для облегчения приема медикаментов этими лицами. Пациентам с артритом фармацевт может предложить препарат в большей банке, легкой для открывания; для лиц с плохим зрением – с хорошо читаемой этикеткой. Существуют методы и для запоминания назначенного приема лекарств. Рекомендуется составлять ежедневный план приема медикаментов (2- 3 раза в день, с пищей или без); время еды или отхода ко сну использовать для напоминания о препарате; рисовать схемы, календари или покупать специальные недельные коробочки для таблеток. При серьезных проблемах с памятью необходимо найти ассистента (родственник или профессионал). Желательно рассказать пожилым людям, как лучше принимать лекарство (на пустой или полный желудок), указать упрощенную схему его приема (только один или два раза в день).
1. Denham, MJ., «Adverse drug reactions», British Medical Bulletin, Vol 46, No 1, 1990, pp53-62
2. Collier, J., The Health Conspiracy, London, Century Hutchinson, 1989, p15.
3. Wolfe, et al, op cit, p8.
4. Cumming, G., Miller, J.P., et al, «Medications and multiple falls in elderly people: the St Louis OASIS Study», Age and Ageing, Vol 20, 1991, pp455-61 .
5. Anon., «Prescriptions for profit», transcript of a television documentary broadcast on the Frontline programme on 28 Mar 1989, Boston, WGBH Transcripts, p29.
6. Anon., «Drug effects in the elderly», WHO Drug Information, Vol 5, No 2, 1991, p61.
7. Williamson, J., «Introduction», British Medical Bulletin, Vol 46, No 1, 1990, pp1-8.
8. Wolfe, S.M., Fugate, L., et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, pp69-70.
9. Laurence and Bennett, op cit, p142.
10. Swift, C.G., «Prescribing for the elderly», in: Feely, J. (ed.), New Drugs, London, British Medical Journal, 1991, pp65-73.
